¿Hay que replantear uso de aspirina para prevenir infartos e ictus?

Aspirina (ácido acetilsalicílico) es desde hace mucho tiempo uno de los fármacos estrella para la prevención cardiovascular; sobre todo, en personas que ya han tenido un infarto o un ictus, pero también en quienes no han sufrido ningún evento pero tienen un perfil de alto riesgo. En las últimas décadas se han empezado a comercializar nuevos fármacos que pueden ser más seguros y eficaces para determinados pacientes. Por eso, los cardiólogos se plantean si ha llegado el momento de introducir cambios en las recomendaciones de uso de la aspirina.

Este fue uno de los temas que se debatieron en el congreso virtual de la Sociedad Española de Cardiología, eCardio23, que dedicó una sesión a analizar a fondo el papel de la aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular.

En España se registran unos 100.000 ingresos hospitalarios al año por infarto de miocardio. En todos ellos, la aspirina constituye el antiagregante plaquetario de base para prevenir un segundo evento cardiovascular (prevención secundaria). Y así va a seguir siendo, al menos de momento, pero con algunos matices.

Nuevos antiagregantes: ¿mejores que aspirina?

El moderador de la sesión, Marcelo Sanmartín, cardiólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y miembro de la SEC, ha explicado a CuídatePlus que, cuando se realiza una intervención en una arteria coronaria y se coloca un stent (una malla que se introduce en el interior del vaso sanguíneo para corregir el estrechamiento), “lo habitual es indicar un tratamiento con dos fármacos antiagregantes durante una temporada”.

Los antiagregantes son fármacos que actúan sobre la acción de las plaquetas, impidiendo que se junten y formen trombos o coágulos en el interior de los vasos sanguíneos. La aspirina es un antiinflamatorio que, a dosis bajas, es capaz de inhibir la función de las plaquetas. Esa misión la cumplen, asimismo, otros medicamentos comercializados con posterioridad: el clopidogrel, el ticagrelor y el prasugrel.

Después de la colocación de un stent, se suele prescribir aspirina más uno de los otros tres fármacos antiagregantes durante un tiempo de entre 6 y 12 meses. Transcurrido ese periodo, generalmente se prescinde del clopidogrel (u otro de los antiagregantes más recientes) y el paciente continúa tomando aspirina. “Pero en los últimos años se han presentado algunos ensayos clínicos que sugieren que puede ser más eficaz, e incluso más seguro para los pacientes, retirar la aspirina y dejar el clopidogrel solo”, relata Sanmartín. “Y algunos estudios indican que ese periodo de 6 meses a 12 meses puede ser demasiado amplio para algunas personas”, añade. ¿Por qué? Porque es un tratamiento que se administra para “evitar el reinfarto, la trombosis del stent o el ictus”, pero tiene como principal contrapartida que favorece las hemorragias graves. Al impedir que las plaquetas se agreguen, ya no se forman trombos que taponen las venas o las arterias en caso de sangrado.

En palabras del especialista, las hemorragias leves “son muy frecuentes y no requieren la suspensión del tratamiento, pero una hemorragia grave, que requiere una transfusión, una operación e ingreso hospitalario, sí va a necesitar un cambio en el tratamiento, que sería la retirada de los dos fármacos o de uno de ellos”. Y es en ese punto en el que en los últimos tiempos se ha visto que “es más seguro dejar estos fármacos menos tiempo y el fármaco que conviene quitar es la aspirina”. concluye.

Estas modificaciones de la terapia han ido surgiendo a partir de la realización de metaanálisis, que son análisis combinados de varios ensayos clínicos con criterios de inclusión parecidos que permiten tener muestras muy amplias de pacientes y, por lo tanto, una mayor fiabilidad de los resultados. “Recientemente se ha presentado un metaanálisis bastante importante, de 20.000 pacientes, que sugiere la suspender la administración de aspirina y dejar al paciente con clopidogrel o ticagrelor”, comenta el representante de la SEC.

Pacientes cardiacos estables… ¿sin aspirina?

Otro de los escenarios en los que se plantean cambios en el uso de la aspirina es el de los pacientes cardiacos que se encuentran estables y a los que no se les ha puesto ningún stent. Por ejemplo, “cuando han tenido un infarto, se les ha sometido a una cirugía de bypass, tienen una enfermedad arterial periférica y también han sufrido un ictus o tienen arteriosclerosis en varios niveles”. En estos casos también se han publicado estudios a lo largo de los últimos años “que sugieren que el clopidogrel es mejor que la aspirina para evitar un nuevo ictus o nuevos infartos en estos pacientes, especialmente cuando hay una arteriosclerosis que se manifiesta en más de un territorio, es decir, corazón más las arterias de las piernas; o bien corazón más un ictus previo”. En definitiva, “pacientes con bastante patología”.

El cardiólogo subraya que las recomendaciones de las guías de práctica clínica todavía no han cambiado en lo que se refiere a la administración de aspirina, “pero es probable que, tras los resultados de los últimos metaanálisis, las recomendaciones de las sociedades científicas vayan modificando – suavizando- la indicación de aspirina en favor de estos nuevos antiagregantes”.

¿Qué pasará con la aspirina en prevención primaria?

Otro capítulo es el que se refiere al consumo de aspirina por parte de personas que nunca han tenido un infarto o un ictus pero tienen un elevado riesgo cardiovascular. Es lo que se conoce como prevención primaria. En esos casos se está dejando de indicar el uso de este medicamento porque son mayores sus riesgos que sus beneficios. “Se ha presentado recientemente otro metaanálisis con miles de pacientes en estudios de prevención primaria en el que no se ve una ventaja con la toma de aspirina”. Según Sanmartín, es innegable que la aspirina previene el infarto, pero lo que ha dejado de estar claro es que aumente la supervivencia. El motivo ya se ha citado: el aumento del riesgo de hemorragias asociado a su uso continuado.

Por otro lado, en las últimas décadas se han desplegado toda una serie de herramientas de prevención cardiovascular que han permitido reducir las tasas de infarto de miocardio y la mortalidad asociada a ellos. Cabe citar, sobre todo, un mejor control de la presión arterial y de los niveles de colesterol en sangre, en este último caso gracias a las estatinas. Por este motivo, resalta el especialista, “hoy en día, en 2023, no podemos recomendar aspirina de forma generalizada como prevención primaria”.

¿Qué sucede con quienes están tomando aspirina ahora?

Sanmartín puntualiza que todo lo anterior se refiere a las nuevas prescripciones de aspirina, que en cardiología se administra siempre con receta médica. Aquellas personas a quienes su médico les haya prescrito este fármaco pueden seguir tomándolo sin ningún problema. “Las complicaciones hemorrágicas suelen producirse durante el inicio del tratamiento; en el primer o los primeros años”, resalta. “Después de varios años es muy difícil que se produzcan”. Además, es un medicamento que aún tiene recorrido en prevención cardiaca, aunque cada vez se tienda a personalizar más su empleo.